一次性告知单

同志：

你于年月日办理依申请医疗救助事项时，经审查，申请办理事项的资料不齐全，需要补齐以下材料后方可办理：

□医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）

□《广西依申请医疗救助审核表》

□经医保报销后的结算单（原件或复印件）

□其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证（原件或复印件，复印件加盖提供补助单位相关业务章）。注：有其他补充医疗保险的需提供，无其他补充医疗保险的提供个人承诺书原件。

□参保人本人银行账户。注：如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书原件。

□民政部门认定为因病支出型困难家庭成员的佐证材料。注：非医疗救助对象、监测对象需提供。

□其他：

备注：需补的材料在项目前□处打“√”。

签收人：  （签字）经办人： （签字）

年 月 日

（信息员：李丹琪  审核领导：唐丽晖  联系电话：2094746）