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【城中区应急管理局】柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故调查报告
2020年8月1日晚22点左右，柳州市城中区桂中大道6号龙城世家小区11栋三楼龙城书院总校北面墙体侧外发生一起高处坠落事故，造成2名广告牌安装工人重伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区司法局、区教育局、区人社局、区住建局、区应急局、区城管执法局、区总工会和沿江街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事发地基本情况
事故发生地为柳州市城中区沿江街道桂中大道6号龙城世家小区11栋三楼龙城书院总校北面墙体外侧，事发建筑一楼为商铺，二楼三楼均为教育培训机构教室，广告牌发光字体安装工人安装作业及坠落起始高度距地面约6米左右。
（二）工作情况和发包关系
事发工作内容为安装龙城书院总校北面墙体外侧广告牌上的四个发光字体“龙城书院”（单个尺寸60cm*60cm）和一个方形logo（尺寸为40cm*40cm）。上述发光广告牌的制作和安装由广西德杰文化传媒有限公司设计美工人员王欢（女，25岁）通过口头约定发包给柳州市柳北区创优图文设计工作室。创优图文设计工作室经营者苏鑫（男，33岁，崇左人）在广告牌制作完成后，通过口头约定的方式分别以900元的价格聘请随车吊司机兼经营者徐四线（男，27岁，安徽人）、以400元每人的价格聘请安装工人韦成芬（男，37岁，河池都安人）和韦新科（男，30岁，柳州融水人）进行安装作业。苏鑫在安装工程中负责组织协调。
（三）事故相关单位、人员情况
1.广西德杰文化传媒有限公司（即“柳州市城中区龙城书院”的经营管理公司）成立于2016年7月1日，法定代表人：黄德杰，注册地址：柳州市桂中大道6号上东·龙城世家11栋3-1，注册资本：人民币贰佰壹拾万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91450200MA5KD3X03Q，经营范围：文化交流活动组织策划；设计、制作、代理、发布国内各类广告；庆典活动策划、商业活动策划、品牌营销策划、体育赛事策划；展览展示服务；会务服务；商务信息咨询；教育信息咨询；企业管理咨询；企业营销策划、策划创意服务、美术图案设计服务；工艺礼品、文化办公用品的销售；多媒体设备销售、租赁；书籍销售；文化艺术培训。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.柳州市柳北区创优图文设计工作室成立于2018年03月16日，经营者：苏鑫，经营场所：柳州市三中路138-2号，类型：个人工商户，组成形式：个人经营，统一社会信用代码：92450205MA5N2RTA88，经营范围：图文设计、电脑平面设计、广告设计与制作。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.柳州市嘉瑞运输有限公司成立于2016年11月22日，法定代表人：刁保安，注册地址：柳州市航三路2号福禄苑3栋1-8号，注册资本：人民币壹佰万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91450200MA5KER9H06，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输，汽车、建筑机械设备租赁服务，装卸搬运服务，机动车登记代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
4.徐四线，事故车辆实际购买和经营者，未办理工商营业执照，通过管理合同将事故车辆“挂靠”于柳州市嘉瑞运输有限公司。身份证号：34122219******5259，户籍地址：安徽省太和县三堂镇站东村委员会徐前寨43号一户。
5.韦成芬（事故伤者），广告牌安装工人，身份证号：45273019******5919，住址：广西河池市都安县地苏镇赞字村下好队43号。
6.韦新科（事故伤者），广告牌安装工人，身份证号：45222919******4218，住址：广西柳州市融水县滚贝乡支文村六义屯13号。
（四）事故车辆基本情况
1.货车,车辆所有人：柳州市嘉瑞运输有限公司，号牌号码：桂B26926，车辆类型：重型普通货车，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌LZ5250JSQM3CB，车辆识别代号:LGGR4C350HL434405，发动机号码：J6TL1H30092 ，注册日期：2017年 9月22日，发证日期：2016年9月22日，档案编号：450200608171，核定载人数：3人，总质量:24000kg ，整备质量:11600kg ，核定载质量：12805kg ，外廓尺寸：11995×2500×3680mm ，条形码：＊ 4530011074229＊，强制报废期止:2032年9月22日，检验情况：有效期至 2020年9月。
2.随车起重机，品牌：湖南飞涛，型号：SQ1204，最大起重量：12T，最大起重力矩：32T.m，编号：017090198，生产日期：2017年9月1日。
二、事故发生经过及救援情况
2020年8月1日晚，柳州市柳北区创优图文设计工作室经营者苏鑫受广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）员工王欢口头委托安装位于桂中大道6号龙城世家小区11栋三楼的“龙城书院”总校北面外墙广告牌发光字体。为此，苏鑫外请韦成芬、韦新科2名安装工人及1名随吊车司机徐四线（随吊车和吊篮均由其提供）于当旺9点半左右到现场对广告牌进行安装。
10点左右，司机徐四线刚刚操作随吊车将吊篮和两名工人提升至作业高度时，吊篮突然因吊车吊钩与吊臂失去连接而坠落至地面，造成两名安装工人被摔伤。苏鑫立即拨打120求救，随后受伤工人被送市人民医院住院治疗，入院检查报告显示，两人四肢和肋部有多处骨折伤、需休养三个月以上。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故类别：高处坠落
五、事故发生的原因和性质
事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:
（一）直接原因
1.随吊车吊钩与吊臂连接的钢丝绳和绳夹脱落，进而导致吊钩与吊臂失去连接、吊篮坠落地面。
2.柳北区创优图文设计工作室经营者苏鑫违章指挥、随吊车司机徐四线违规操作，使用随吊车连接吊篮的方式搭载人员进行高处作业。
3.安装工人韦成芬、韦新科在未取得“特种作业操作证（高处作业）”的情况下，违规从事高处作业。
（二）间接原因
1.柳北区创优图文设计工作室在经营范围不包含高处作业工程且不具备相应安全生产条件的情况下，超范围经营高处广告牌拆装业务，是事故发生的间接原因。
2.广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）作为广告牌安装工作的发包方，在没有签订安全生产管理协议且未签订约定安全生产管理职责的承包合同的情况下，将包含高处作业的广告牌拆装作业发包给无相应资质且不具备安全生产条件的单位，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）随吊车司机徐四线违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.15：“严禁用起重机载运人员”之规定，违规使用随吊车吊装吊篮搭载人员进行高处作业，对事故的发生负有责任，建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。
（二）柳北区创优图文设计工作室违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“ 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”，在经营范围不包含高处作业工程、不具备相应安全生产条件的情况下，违规承揽高处广告牌拆装业务，且在作业过程中存在违章指挥，对事故的发生负有责任。建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。
（三）韦成芬、韦新科违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：“特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定，在未取得“特种作业操作证（高处作业）”的情况下，违规从事高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中重伤，建议由柳州市城中区应急管理局对其进行批评教育。
（四）广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）作为广告牌安装工作的发包方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责”，未与承担广告牌安装工作的柳北区创优图文设计工作室签订承包合同以明确各自安全生产职责，也未与其签订安全生产管理协议，对事故负有连带责任。建议由柳州市城中区应急管理局对其主要负责人进行警示约谈。
（五）柳州市嘉瑞运输有限公司作为事故车辆的法定所有者，与车辆司机所有人签订“车辆管理合同书”且按年收取管理费，对事故负有连带责任。
七、事故防范和整改措施
（一）广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）作为工作发包方：一要在进行工作发包时要加强对承接工程的企业或人员的资质和安全生产条件审核，杜绝将工作发包给无资质、不具备安全生产条件的单位；二要与工作承包方签订安全生产管理协议或包含约定安全生产管理职责内容的纸质合同。
（二）柳北区创优图文设计工作室作为业务承接方：一要在法定经营范围内承接业务，不得超范围、无资质经营；二要严格按照相关法规要求组织作业，杜绝违章指挥、冒险作业。
（三）韦成芬、韦新科作为具体作业人员：要遵守国家法律法规要求，严禁在未取得相应从业资格的情况下违规从事高空作业。
（四）徐四线作为随吊车司机和实际经营者：要遵守国家法律法规要求，杜绝违规使用随吊车吊装吊篮搭载人员进行高处作业。
柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故调查组
2020年8月17日
2020年8月1日晚22点左右，柳州市城中区桂中大道6号龙城世家小区11栋三楼龙城书院总校北面墙体侧外发生一起高处坠落事故，造成2名广告牌安装工人重伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区司法局、区教育局、区人社局、区住建局、区应急局、区城管执法局、区总工会和沿江街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事发地基本情况
事故发生地为柳州市城中区沿江街道桂中大道6号龙城世家小区11栋三楼龙城书院总校北面墙体外侧，事发建筑一楼为商铺，二楼三楼均为教育培训机构教室，广告牌发光字体安装工人安装作业及坠落起始高度距地面约6米左右。
（二）工作情况和发包关系
事发工作内容为安装龙城书院总校北面墙体外侧广告牌上的四个发光字体“龙城书院”（单个尺寸60cm*60cm）和一个方形logo（尺寸为40cm*40cm）。上述发光广告牌的制作和安装由广西德杰文化传媒有限公司设计美工人员王欢（女，25岁）通过口头约定发包给柳州市柳北区创优图文设计工作室。创优图文设计工作室经营者苏鑫（男，33岁，崇左人）在广告牌制作完成后，通过口头约定的方式分别以900元的价格聘请随车吊司机兼经营者徐四线（男，27岁，安徽人）、以400元每人的价格聘请安装工人韦成芬（男，37岁，河池都安人）和韦新科（男，30岁，柳州融水人）进行安装作业。苏鑫在安装工程中负责组织协调。
（三）事故相关单位、人员情况
1.广西德杰文化传媒有限公司（即“柳州市城中区龙城书院”的经营管理公司）成立于2016年7月1日，法定代表人：黄德杰，注册地址：柳州市桂中大道6号上东·龙城世家11栋3-1，注册资本：人民币贰佰壹拾万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91450200MA5KD3X03Q，经营范围：文化交流活动组织策划；设计、制作、代理、发布国内各类广告；庆典活动策划、商业活动策划、品牌营销策划、体育赛事策划；展览展示服务；会务服务；商务信息咨询；教育信息咨询；企业管理咨询；企业营销策划、策划创意服务、美术图案设计服务；工艺礼品、文化办公用品的销售；多媒体设备销售、租赁；书籍销售；文化艺术培训。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.柳州市柳北区创优图文设计工作室成立于2018年03月16日，经营者：苏鑫，经营场所：柳州市三中路138-2号，类型：个人工商户，组成形式：个人经营，统一社会信用代码：92450205MA5N2RTA88，经营范围：图文设计、电脑平面设计、广告设计与制作。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.柳州市嘉瑞运输有限公司成立于2016年11月22日，法定代表人：刁保安，注册地址：柳州市航三路2号福禄苑3栋1-8号，注册资本：人民币壹佰万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91450200MA5KER9H06，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输，汽车、建筑机械设备租赁服务，装卸搬运服务，机动车登记代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
4.徐四线，事故车辆实际购买和经营者，未办理工商营业执照，通过管理合同将事故车辆“挂靠”于柳州市嘉瑞运输有限公司。身份证号：34122219******5259，户籍地址：安徽省太和县三堂镇站东村委员会徐前寨43号一户。
5.韦成芬（事故伤者），广告牌安装工人，身份证号：45273019******5919，住址：广西河池市都安县地苏镇赞字村下好队43号。
6.韦新科（事故伤者），广告牌安装工人，身份证号：45222919******4218，住址：广西柳州市融水县滚贝乡支文村六义屯13号。
（四）事故车辆基本情况
1.货车,车辆所有人：柳州市嘉瑞运输有限公司，号牌号码：桂B26926，车辆类型：重型普通货车，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌LZ5250JSQM3CB，车辆识别代号:LGGR4C350HL434405，发动机号码：J6TL1H30092 ，注册日期：2017年 9月22日，发证日期：2016年9月22日，档案编号：450200608171，核定载人数：3人，总质量:24000kg ，整备质量:11600kg ，核定载质量：12805kg ，外廓尺寸：11995×2500×3680mm ，条形码：＊ 4530011074229＊，强制报废期止:2032年9月22日，检验情况：有效期至 2020年9月。
2.随车起重机，品牌：湖南飞涛，型号：SQ1204，最大起重量：12T，最大起重力矩：32T.m，编号：017090198，生产日期：2017年9月1日。
二、事故发生经过及救援情况
2020年8月1日晚，柳州市柳北区创优图文设计工作室经营者苏鑫受广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）员工王欢口头委托安装位于桂中大道6号龙城世家小区11栋三楼的“龙城书院”总校北面外墙广告牌发光字体。为此，苏鑫外请韦成芬、韦新科2名安装工人及1名随吊车司机徐四线（随吊车和吊篮均由其提供）于当旺9点半左右到现场对广告牌进行安装。
10点左右，司机徐四线刚刚操作随吊车将吊篮和两名工人提升至作业高度时，吊篮突然因吊车吊钩与吊臂失去连接而坠落至地面，造成两名安装工人被摔伤。苏鑫立即拨打120求救，随后受伤工人被送市人民医院住院治疗，入院检查报告显示，两人四肢和肋部有多处骨折伤、需休养三个月以上。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故类别：高处坠落
五、事故发生的原因和性质
事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:
（一）直接原因
1.随吊车吊钩与吊臂连接的钢丝绳和绳夹脱落，进而导致吊钩与吊臂失去连接、吊篮坠落地面。
2.柳北区创优图文设计工作室经营者苏鑫违章指挥、随吊车司机徐四线违规操作，使用随吊车连接吊篮的方式搭载人员进行高处作业。
3.安装工人韦成芬、韦新科在未取得“特种作业操作证（高处作业）”的情况下，违规从事高处作业。
（二）间接原因
1.柳北区创优图文设计工作室在经营范围不包含高处作业工程且不具备相应安全生产条件的情况下，超范围经营高处广告牌拆装业务，是事故发生的间接原因。
2.广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）作为广告牌安装工作的发包方，在没有签订安全生产管理协议且未签订约定安全生产管理职责的承包合同的情况下，将包含高处作业的广告牌拆装作业发包给无相应资质且不具备安全生产条件的单位，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）随吊车司机徐四线违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.1.15：“严禁用起重机载运人员”之规定，违规使用随吊车吊装吊篮搭载人员进行高处作业，对事故的发生负有责任，建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。
（二）柳北区创优图文设计工作室违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“ 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”，在经营范围不包含高处作业工程、不具备相应安全生产条件的情况下，违规承揽高处广告牌拆装业务，且在作业过程中存在违章指挥，对事故的发生负有责任。建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。
（三）韦成芬、韦新科违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条：“特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定，在未取得“特种作业操作证（高处作业）”的情况下，违规从事高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中重伤，建议由柳州市城中区应急管理局对其进行批评教育。
（四）广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）作为广告牌安装工作的发包方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责”，未与承担广告牌安装工作的柳北区创优图文设计工作室签订承包合同以明确各自安全生产职责，也未与其签订安全生产管理协议，对事故负有连带责任。建议由柳州市城中区应急管理局对其主要负责人进行警示约谈。
（五）柳州市嘉瑞运输有限公司作为事故车辆的法定所有者，与车辆司机所有人签订“车辆管理合同书”且按年收取管理费，对事故负有连带责任。
七、事故防范和整改措施
（一）广西德杰文化传媒有限公司（龙城书院）作为工作发包方：一要在进行工作发包时要加强对承接工程的企业或人员的资质和安全生产条件审核，杜绝将工作发包给无资质、不具备安全生产条件的单位；二要与工作承包方签订安全生产管理协议或包含约定安全生产管理职责内容的纸质合同。
（二）柳北区创优图文设计工作室作为业务承接方：一要在法定经营范围内承接业务，不得超范围、无资质经营；二要严格按照相关法规要求组织作业，杜绝违章指挥、冒险作业。
（三）韦成芬、韦新科作为具体作业人员：要遵守国家法律法规要求，严禁在未取得相应从业资格的情况下违规从事高空作业。
（四）徐四线作为随吊车司机和实际经营者：要遵守国家法律法规要求，杜绝违规使用随吊车吊装吊篮搭载人员进行高处作业。
柳州市城中区龙城书院“8·1”高处坠落事故调查组
2020年8月17日
