2019年11月20日10时,柳州市城中区东环大道145号35-37栋1-4商铺在装修过程中发生一起物体打击造成一名工人死亡、一名工人轻伤的生产安全事故。

11月21日上午，柳州市城中区应急管理局接到伤者家属报案并将此事故通过网报系统上报。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市东环大道145号35-37栋1-4商铺装修工地“11•20”物体打击一般事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由市公安局城中分局、区人社局、区住建局、区应急局、区司法局、区总工会和沿江街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发装修商铺基本情况

事发装修商铺位于柳州市东环大道145号35-37栋1-4号，坐东朝西，总建筑面积334.82平米，室内层高约3.7米，该产权为私人所有。自2019年12月起，产权方将该商铺出租给柳州市高新区奥博文体用品经营部金色世纪店法人王新根（男，50岁），租期为5年。

（二）商铺装修工程基本情况

王新根承租该商铺后，计划将其重新装修以作为原有店铺转移搬迁经营使用，装修过程需下图所示的1、2号两部分墙壁拆除，为此与管玉行（伤者，男，52岁）取得联系。最终，经过口头协商王新根以1200块钱将商铺内隔墙拆除工程包工给管玉行。

             现场待拆除墙壁示意图

（三）工程发包情况及伤死者身份

1.工程发包：2019年11月17日王新根和管玉行通过电话取得联系，2019年11月18日管玉行前往商铺查看拆除的工程内容，经协商，王新根将商铺隔墙拆除工程以口头的方式发包给管玉行，工钱为1200块钱。

2.伤死者身份：本次事故中的伤者管玉行（融水县人，男，52岁）是承包工程者；死者吴妹摆（融水县人，女，40岁）是受管玉行邀约共同承担拆除工作的工人之一。

（四）事故有关单位情况

1.工程发包方：王新根，男，50岁，柳州人，个体工商户（法人）。

工作单位：柳州市高新区奥博文体用品经营部金色世纪店

单位地址：柳州市东环大道145号35-37栋1-5号商铺

成立日期：2011年1月12日

统一社会信用代码：92450200MA5M5DB84A

经营范围：办公用品、日用品、小家电、图书、体育用品、玩具销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.工程承包方：管玉行，男，52岁，柳州融水人，农民工。

二、事故发生经过及救援情况

 2019年11月20日上午，柳州融水籍农民工管玉行及其工友吴妹摆、老婆吴妹纺、儿子管志务在柳州市东环大道145号35-37栋1-4号商铺进行墙体拆除作业。按施工安排，管玉行和吴妹摆当天共同负责拆除商铺内厕所隔墙。

10点左右，管玉行和吴妹摆同时利用冲击钻分别对厕所西侧隔墙、南侧隔墙进行拆除作业，作业部位位于墙体离地约70公分处，作业过程中厕所西侧隔墙与南侧隔墙上部尚未拆除墙体同时垮塌，南侧隔墙并向南面倾塌将吴妹摆压倒，西侧隔墙垮塌时压住管玉行腿部。吴妹纺和管志务发现情况，随即与爬起来的管玉行将吴妹摆身上的砖块搬开。王新根知情后跑到商铺查看事故情况后立即拨打120求救。

120救护人员赶到并在现场对吴妹摆进行紧急抢救后，将其送往柳州市人民医院继续治疗。吴妹摆家人于11月21日下午2点左右将其接出医院，院方11月21日出具的《出院记录》中对吴妹摆的伤情诊断为“急性特重型颅脑损伤、胸部闭合性损伤、右侧胫排骨开放性骨折、失血性休克、重度失血性贫血、多器官功能障碍综合征、肺部感染、呼吸衰竭等损伤”。吴妹摆于11月22日凌晨5点左右死亡。

现场墙壁拆除情况照片及示意图

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：物体打击

五、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:

（一）直接原因

吴妹摆在进行墙体拆除作业时采用掏掘底部的方式进行，违反了《中华人民共和国行业标准 建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ 147-2016）第5.1.3强制性条文“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”，导致墙体失稳并最终倒塌，为引起事故发生并造成自己死亡的首要因素。其次，吴妹摆违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品”和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程,正确使用安全防护用具、机械设备等”之规定，在作业过程中未佩戴和使用安全防护用具（安全帽）。因此，吴妹摆违规操作、冒险作业的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.王新根作为装修工程的发包方，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第四章第二十三条“装修人委托企业承接其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业”之规定，将商铺内隔墙拆除工程承包给无相应建筑资质的人员。在施工过程中“以包代管”，对生产安全隐患失察失管，没能及时发现和消除吴妹摆在作业过程中未佩戴和使用安全帽和违规采用底部掏掘方式进行墙体拆除的安全隐患，是事故发生的间接原因。

2.管玉行作为拆除作业承包人，违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第四章第二十二条“承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”之规定，在未取得相应资质的情况下违规承接装修工程，且违规采用底部掏掘方式进行墙体拆除的违规操作行为，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组根据事故原因分析认定柳州市东环大道145号35-37栋1-4号商铺装修工地“11·20”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

 六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）王新根违规将商铺内隔墙拆除工程承包给无相应建筑资质的人员；未及时发现并消除吴妹摆在作业过程中未佩戴和使用安全防护用具（安全帽）和违规采用底部掏掘方式进行墙体拆除的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。

（二）管玉行在未取得相应资质的情况下违规承接装修工程，且违规采用底部掏掘方式拆除墙体。建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。

（三）吴妹摆在拆除墙体作业时，违规采用掏掘底部的方式进行；未按规定佩戴和使用劳动防护用品（安全帽），对事故的发生负有直接责任。因其已死亡,建议免于行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）王新根一要在进行工程发包时要加强对承接工程的企业或人员的资质审核，杜绝将工程发包给无资质单位；二要杜绝以包代管现象，对施工过程中的违规行为和安全隐患进行排查。

（二）管玉行作为工程承包人和具体施工人员一要具备相应资质，二要严格按照相关法规要求组织施工，杜绝违章操作、冒险作业。

              柳州市东环大道145号35-37栋1-4号商铺装修工地“11·20”物体打击一般事故调查组 

                       2019年12月18日

柳州市东环大道145号35-37栋1-4号商铺装修工地“11·20”物体打击一般事故调查组成员名单