柳州市城中区新希望小区 “7·5”高处坠落

事故调查报告

2021年7月5日早7点50分左右，柳州市城中区河东路10号新希望小区7号楼西南面发生一起高处坠落事故，造成2名工人受伤住院。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区新希望小区 “7·5”高处坠落事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区人社局、区住建局、区应急局、区司法局、区总工会和河东街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：

事故基本情况

事发地基本情况

事故发生地位于柳州市城中区河东路10号新希望小区7号楼西南面的小区内道路上，事发时车牌号为桂BV7775的徐工牌起重机停在该处的小区道路上，准备安装起重机副臂起吊三名工人到7号楼16楼（约50米高）安装外墙铝合金线条。

图1 事发地及桂BV7775起重机

图2 事发地及BV7775起重机

（二）工作情况和发包关系

事发地工作内容为安装新希望小区7号楼16楼外墙一处铝合金线条。事发前管理小区的物业公司柳州市映鑫物业服务有限公司的经理马大庆通过口头约定方式将外墙铝合金安装服务发包给个人经营者何灵仙。何灵仙以每人400元/天的价格口头聘请（没有签订纸质合同）了三名工人（罗东、覃陆顺、龚普立）来进行安装作业；另通过口头约定方式（没有签订纸质合同）以3000元一个台班的价格租赁了柳州市柳大机械设备租赁有限公司的一台起重机（司机为刘志奎）来举升三名工人到7号楼16楼计划进行安装作业。

（三）事故相关单位和人员情况

1.柳州市映鑫物业服务有限公司（以下简称映鑫物业公司）,新希望小区的物业管理公司。成立于1999年5月24日；注册号：450202000000439；类型：一人有限责任公司；住所：柳州市映山街33号；法定代表人：陈井岗；注册资本：伍拾万圆整；营业期限：1999年05月24日至2023年01月20日；经营范围：接受委托物业服务，委托门面出租，房屋修缮，水电维修，家政服务。（法律法规规定需经审批的经营项目，须办理审批后方可经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.柳州市柳大机械设备租赁有限公司（以下简称柳大公司）,涉事牌号为桂BV7775的起重机的所有者。成立于2015年4月23日；统一社会信用代码：91450221340287036G；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：覃柳敏；经营范围：机械设备租赁、工程机械租赁、建筑机械租赁、建筑机械工程租赁、农机设备租赁；陶瓷制品、电线电缆、化工产品（易燃易爆危险化学品除外）、通讯器材（除国家专控产品）、五金交电、高低压电气设备、工程机械、机电设备、工程机械配件、机械设备及配件、建筑材料（木材料除外）销售；机械设备维修服务；土石方工程的施工（以上项目须取得资质后方可开展经营）；对公路、桥梁建设的投资，道路货物运输；吊车配件销售；吊装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

3.何灵仙，承包新希望小区外墙铝合金线条安装服务的个人经营者。身份证号码：5112031982******13，身份证住址：重庆市万州区孙家镇兰草村3组。

4.刘志奎，起重机司机。就职于柳州市柳大机械设备租赁有限公司。身份证号码：4502211988******31，身份证住址：柳州市柳江区进德镇沙子村沙子屯62号。

5.马大庆，柳州市映鑫物业服务有限公司经理，将新希望小区外墙铝合金线条安装服务口头发包给何灵仙。身份证号码：3307241971******1X。身份证住址：浙江省东阳市千祥镇后周村3497号。

6.罗东（事故伤者），建筑外墙铝合金线条安装工人，身份证号码：4522231988******15，住址：柳州市鹿寨县平山镇榨油村龙盘屯。

7.覃陆顺（事故伤者），建筑外墙铝合金线条安装工人，身份证号码：4522011980******11，住址：广西合山市岭南镇里仰村勤俭屯九组14号。

8.龚普立（没有受伤），建筑外墙铝合金线条安装工人。

（四）事故车辆基本情况

1.起重机，车牌号：桂BV7775，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：柳州市柳大机械设备租赁有限公司，住址：广西柳州市柳江区拉堡镇柳堡路198号商贸苑2栋1单元201号。使用性质：非营运，品牌型号：徐工牌XZJ5430JQZ55K，车辆识别代码：LXGCPA435KA021011，发动机号码：191100012288，注册日期:2020-03-04,发证日期：2020-03-04，核定载人数：3人，总质量：42700kg，整备质量42505kg,最大额定总起重量×工作幅度：55000kg×3m,外廓尺寸：13900×2800×3675mm，制造年份：2019年。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

7月5日上午7:30左右，起重机司机刘志奎将起重机开到新希望小区7号住宅楼西南面的路面上停好准备举升工人到16楼作业。因为起重机需要举升到约50米的高度，所以必须安装副臂，刘志奎和何灵仙事先约定好，让三名工人来协助安装副臂，安装作业开始前，用于固定副臂的四根插销（前段一根，后端一根，中间两根）已经被刘志奎取下，7:50左右，三名工人登上约1.5米高的起重机平台安装副臂，副臂突然掉落，罗东、覃陆顺本能地紧急避险从平台上跌落受伤，另一名工人龚普立因为躲闪较快，没有受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，何灵仙立即拨打了120急救电话，救护车将罗东、覃陆顺送至柳州市中医院东院进行救治。入院检查报告显示，罗东全身多处损伤（骨折待排）；覃陆顺左跟骨粉碎性骨折。

图4 事故现场救援情况

三、事故造成的伤亡和直接经济损失

四、事故类别：高处坠落

五、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:

直接原因

1.起重机副臂的四根插销被移除后，副臂与吊车失去刚性连接，人为抬起副臂过程中，吊车副臂三个支撑点受力方向发生变化导致滑落，三人为避险跌落至地面。

2.起重机司机刘志奎违规指挥，让没有经过培训的工人安装起重机副臂。

图6 起重机副臂滑落现场图片

（二）间接原因

1.个人经营者何灵仙违规让3名没有经过相关安全培训合格的工人协助安装起重机副臂，且未签订专门的安全生产管理协议，或约定各自的安全生产管理职责的承包合同，是事故发生的间接原因。

2.罗东、覃陆顺、龚普立三人在未经安全教育和培训合格的情况下违规安装起重机副臂，是事故发生的间接原因。

3.映鑫物业公司作为外墙铝合金安装工程的发包方，在未签订专门的安全生产管理协议，或约定各自的安全生产管理职责的承包合同的情况下，将工程发包给个人经营者何灵仙，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区新希望小区 “7·5”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳大公司起重机司机刘志奎违章指挥，让未经安全生产教育和培训合格的人员从事起重机副臂安装作业，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，熟悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。鉴于事发时刘志奎是在执行公司的工作任务，应认定为公司行为，建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规，对柳大公司进行行政处罚；对起重机司机刘志奎给予批评教育。

（二）个人经营者何灵仙违规让3名没有经过相关安全培训合格的工人协助安装起重机副臂，且未签订专门的安全生产管理协议，或约定各自的安全生产管理职责的承包合同，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。”的规定，建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规对其进行政处罚。

（三）罗东、覃陆顺、龚普立违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，熟悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，在没有经过起重机副臂拆卸安装作业培训合格的情况下，违规从事起重机副臂安装作业，对事故的发生负有责任。鉴于罗东、覃陆顺、已在事故中不同程度受伤，建议由柳州市城中区应急管理局对三人进行批评教育。

（四）映鑫物业公司作为外墙铝合金安装工程的发包方，在未签订专门的安全生产管理协议，或约定各自的安全生产管理职责的承包合同的情况下，将工程发包给个人经营者何灵仙，对事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。”的规定，建议由柳州市城中区应急管理局对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）映鑫物业公司作为工程发包方，要与工程承包方签订安全生产管理协议或包含约定安全生产管理职责内容的纸质合同。

（二）个人经营者何灵仙作为业务承接方，一要与工程承包方签订安全生产管理协议或包含约定安全生产管理职责内容的纸质合同；二要严格按照相关法律法规要求组织作业，杜绝违章指挥、冒险作业。

（三）柳大公司要建立健全公司安全生产管理制度，严格执行机械设备操作规程，不得使用未经安全教育和培训合格的人员从事生产经营活动。

（四）罗东、覃陆顺、龚普立要遵守国家法律法规要求，严禁未经安全教育和培训合格的情况下从事特种设备的安装作业。

  柳州市城中区新希望小区 “7·5”高处坠落事故调查组

  2021年7月26日

柳州市城中区新希望小区 “7·5”高处坠落

事故调查组成员名单