柳州市城中区二桥头东端北侧“8·19”容器

爆炸事故调查报告

2020年8月19日15时，城中区二桥头东端北侧地块（地号：020504001471）一电动车修理门面发生一起容器爆炸事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区二桥头东端北侧“8·19”容器爆炸事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区司法局、区人社局、区应急局、区市场监管局、区城管执法局、区总工会和河东街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：

事故基本情况

事发地基本情况

事故发生地为二桥头东端北侧地块内一违章建筑内的电动车修理门面，墙体为砖混结构，屋顶为金属盖板（北高南低呈20度角倾斜），铺面高约2.5米、面积约15平方米。

  事发门面照片

事发门面为肖瑞廷2018年在事发地违规搭建，用于其经营电动车维修、电焊等业务，未办理工商营业执照。

（二）事故相关人员、单位情况

1.肖瑞廷，男，61岁，事故发生的电动车修理门面经营者、事故中死者，身份证号：4502031959******13，住址：广西柳州市柳南区城站路南六巷49号。

2.谭秀花，女，60岁，事发地块承租人，身份证号：4502111960******25，住址：柳州市城中区河东新村三区79号。

3.柳州市瑞鑫地产置业有限责任公司，成立于2006年6月，法人：王翠，注册地址：柳州市雅儒堤防洪堤19-1号，企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：10万元，统一社会信用代码：91450200791301722L，经营范围：房地产经纪、房地产咨询、投资咨询、企业管理服务、场地租赁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（三）事发地块情况

使用权人：柳州市城市投资建设发展有限公司，位置：柳州市二桥东头北侧，地号：020504001471，土地用途：商服（商业、金融、办公等综合）用地，使用面积：19.7亩。

柳州市城投公司于2006年9月7日与柳州市瑞鑫地产置业有限责任公司签订《土地租赁协议》，将该地块租赁给后者用于建设美食城使用，租期10年。

2009年，因该地块规划用途改变，城投公司单方面决定与瑞鑫公司解除租赁合同，瑞鑫公司不同意并以违约为理由将城投公司起诉至柳州市中级人民法院。

从2010年起，瑞鑫公司在土地租赁纠纷案件尚未宣判的情况下，擅自将该地块分片出租给河东村村民，承租土地的村民陆续在地面搭建违章建筑用于生产经营。2016年，市中院判定瑞鑫公司败诉，但瑞鑫公司仍然继续向用地的村民收取租金。

事发电动车修理门面用地是河东村民谭秀花自2012年起从瑞鑫公司承租的，但从2020年3月起，谭秀花不再缴纳租金。2018年起，谭秀花因亲戚关系免费将土地交由肖瑞廷使用，供其自行搭建违章建筑用于电动车维修和电焊业务经营。

二、事故发生经过

2020年8月19日15时左右，肖瑞廷在其搭建的电动车修理门面内进行气体灌装作业，在将煤气从液化石油气瓶灌装至一粉红色氟利昂冷媒罐（罐体经其焊接改装）内的过程中，冷媒罐因压力过大、罐体强度不足而发生爆炸，炸飞的罐体击中其头部造成其当场死亡。

炸飞的粉红色冷媒罐

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：容器爆炸

五、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:

（一）直接原因

1.肖瑞廷对粉红色氟利昂冷媒罐体（最大承压1.2Mpa）进行焊接改造，客观上降低了罐体的承载压力；又从液化石油气罐（最大承压2.0Mpa）内灌装高压液化石油气进入该冷媒罐，导致后者内部气体压力大于其可承载压力。

2.2020年8月19日下午，肖瑞廷用于承装高压液化石油气体粉红色氟利昂冷媒罐因内部压力过大、罐体结构强度不足发生爆炸。

冷媒罐爆炸过程示意图

（二）间接原因

1.肖瑞廷在没有办理工商营业执照、没有电焊特种作业操作证、不具备安全生产条件的情况下违规经营电焊业务，并且非法私自进行液化石油气灌装操作，是事故发生的间接原因。

2.瑞鑫公司将事发地块出租给谭秀花，谭秀花交由不具备安全生产条件和相应资质的肖瑞廷从事电焊经作业，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区二桥头东端北侧“8·19”容器爆炸事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）肖瑞廷违反了《液化石油气安全管理规定》第4.3.1：“罐体外观检查有缺陷，不能保证安全使用的，严禁灌装”和第6.9：“瓶贮存站和用户应遵守下列规定：……h.严禁钢瓶间互相倒气”之规定，违规将高压液化石油气灌装导入经过其非法焊接改造的冷媒罐，对事故的发生负有直接责任。

肖瑞廷违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“ 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和第二十七条:“特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”之规定，在没有办理工商营业执照、未取得“特种作业操作证（焊接与热切割作业）”、不具备相应安全生产条件的情况下，违规经营电焊业务，对事故的发生负有主要责任。

因肖瑞廷已在事故中已死亡，不再追究其事故责任。

（二）瑞鑫公司、谭秀花违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”之规定，将事发地块交由不具备安全生产条件和相应资质的肖瑞廷从事电焊经作业，对事故的发生负有责任，建议由城中区应急管理局对瑞鑫公司和谭秀花进行警示约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）鉴于事发地块存在大量违规建筑和无证经营户，其中还包含木材存储经营等火灾隐患集中行业，建议：一是由河东街道办事处组织公安、应急、消防、市场、城管执法等部门对事发地块开展联合执法，取缔该区域无证无照非法经营单位，排除有关安全隐患；二是由区城管执法局依法将该地块上的违建拆除。

（二）为深刻汲取事故教训、彻查安全隐患、坚决预防遏制类似事故的发生，建议由区安委办立即在全区范围内集中开展一次小铺面危险作业安全生产专项整治工作，对非法从事电焊、高压气体灌装等危险作业的经营门面进行集中打击整顿。

（三）城投公司作为事发地块的使用权所有人，建议尽快确定土地用途，合理经营该地块以避免再被非法占用。

柳州市城中区二桥头东端北侧“8·19”容器爆炸事故调查组

2020年9月3日

柳州市城中区二桥头东端北侧“8·19”容器爆炸事故调查组成员名单