柳州市城中区汇购超市“9·23”机械伤害

一般事故调查报告

2021年9月23日21时10分左右，柳州市城中区桂中大道6号上东龙城世家1栋负一层2号汇购超市内发生一起机械伤害一般事故，造成1名员工重伤，直接经济损失25万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区汇购超市“9·23”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区人社局、区商务局、区应急局、区法律援助中心、区总工会和沿江街道办事处派员组成，开展事故调查工作。同时，邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位及人员情况

1.广西汇购商贸股份有限公司柳州第二分公司，类型：股份有限公司分公司（非上市、自然人投资或控股），营业场所：柳州市桂中大道6号上东龙城世家1栋负一层2号，负责人：黄金荣，成立日期：2019年5月21日，营业期限：长期，统一社会信用代码9145020207Y，经营范围：日用百货、针纺织品、服装鞋帽、文体用品、办公用品、皮革制品、日用小电器、电子产品、图书音像、化妆品、汽车、摩托车及其零配件、润滑油、卷烟、金银首饰、装饰品（象牙及其制品除外）、农副产品、粮油、预包装食品、散装食品、酒类、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）、保健食品、冷藏冷冻食品、鲜肉类、鲜果蔬、水产品销售；进出口贸易；室内外儿童乐园服务；摊位出租服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.刘立琼，女，汉族，身份证号：5105211969******86，身份证住址：四川省泸县云龙镇葛藤湾村五社216号。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生地点基本情况

柳州市城中区桂中大道6号上东龙城世家1栋负一层2号广西汇购商贸股份有限公司柳州第二分公司生鲜柜台。

（二）事故发生设备情况

全不锈钢多功能绞切肉机（以下简称绞切肉机），型号：JLS-400，电机：2.2千瓦，防水等级：IPX1，频率：50HZ，额定电压：220伏，额定电流：15安，额定转速：1400转，加工能力：公斤／小时，肉片：450公斤，肉丝：225公斤，绞肉：180公斤。

 图为事故发生设备（全不锈钢多功能绞切肉机）

（三）事故发生经过

2021年9月23日21时10分左右，广西汇购商贸股份有限公司柳州第二分公司生鲜柜台生鲜分割操作员刘立琼按照日常工作流程，对绞切肉机进行清洗，并根据个人清洗习惯，先将西红柿放入绞切肉机进行绞切，便于清洗油渍，绞切肉机运行过程中，刘立琼将绞切肉机上方盖板取下，发现绞切机内部有西红柿残渣残留想将之取出，并将右手伸进绞切机内部，故右手除拇指外，其余4根手指被绞断，刘立琼立即用左手将绞切肉机电源插头拔下，并叫其他柜台的同事打120急救电话，半小时后，120急救中心到达现场并将刘立琼送往医院，经柳州市人民医院诊断为多手指完全切断。

三、事故造成的伤亡和直接经济损失

四、事故类别：机械伤害

五、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

刘立琼安全意识淡薄，在绞切肉机运行的情况下，将绞切肉机盖板取下，伸手进入绞切肉机内部，导致机械伤害事故发生。

（二）事故间接原因

广西汇购商贸股份有限公司柳州第二分公司未制定并实施绞切肉机安全操作规程，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（三）事故性质

事故调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区汇购超市“9·23”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）刘立琼安全意识淡薄，在绞切肉机运行的情况下，将绞切肉机盖板取下，伸手进入绞切肉机内部，导致机械伤害事故发生，对事故发生负有责任，鉴于刘立琼在事故中受伤，建议免于追究其法律责任，并由柳州市城中区应急管理局对其进行批评教育。

（二）广西汇购商贸股份有限公司柳州第二分公司未制定并实施绞切肉机安全操作规程，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对事故的发生负有责任。建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为吸取本次事故的教训，进一步加强安全管理，落实安全措施，防范类似事故再次发生，确保安全生产，提出以下措施建议：

（一）广西汇购商贸股份有限公司柳州第二分公司必须深刻吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度和操作规程，及时对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；加大对现场的监管力度，杜绝违章违规行为，切实落实安全生产主体责任。

（二）各部门、各街道办事处要深刻吸取“9·23”事故教训，进一步强化责任意识，加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，确保各项安全管理制度、事故防范措施执行到位。

柳州市城中区汇购超市“9·23”机械伤害一般事故调查组

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一般事故调查组成员名单