柳州市城中区深航鹏逸酒店“12·19”

物体打击事故调查报告

2022年12月19日下午16点左右，柳州市城中区高新二路18号一品江山1号楼深航鹏逸酒店烟道井内部发生一起物体打击事故，造成1名工人重伤抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区深航鹏逸酒店“12·19”物体打击事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由市公安局城中分局、区法律援助中心、区人社局、区住建局、区应急局、区商务局、区总工会和沿江街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：

1. 事故基本情况

1. 事发地基本情况

事故发生地为柳州市城中区高新二路18号一品江山1号楼深航鹏逸酒店烟道井内部，事发建筑一楼为酒店大堂，二楼为外租KTV，三楼、四楼均为酒店餐饮场所，五楼至十六楼为酒店住宿客房。烟道井口位置在酒店17楼顶层天台，烟道贯穿酒店全部楼层，内部垂直高度落差40余米，事故发生时工人维修烟道井内部作业处于酒店五楼（距离井口高度约38米左右）。

事故现场照片

（二）工作情况和发包关系

事发工作内容为对深航鹏逸酒店5层至16层烟道井内部架眼、裂缝进行修补施工。上述施工项目由柳州市兴佳酒店管理有限公司深航鹏逸酒店发包给柳州龙创装饰工程有限公司，并于2022年12月5日签订了《维修油烟管道合同》和《外来施工（布场）安全指引及责任承诺书》。柳州龙创装饰工程有限公司法人刘水龙（男，42岁，广西全州人）购买了鼓风机、卷扬机、定制吊篮、安全保护绳以及水泥、沙子、耐高温玻璃胶等物资材料，通过口头约定的方式以一万四千元的价格将此工程项目分包给工人唐满富（男，52岁，广西全州人）进行具体施工。工人唐满富通过口头约定的方式分别以200元/天的价格聘请工人蒋冬发（男，55岁，广西全州人）、240元/天的价格聘请工人蒋邓先（男，46岁，广西灌阳人）进行修补作业，其中工人蒋冬发负责卷扬机的操作（使用卷扬机悬挂吊篮，通过吊运吊篮垂直运送工人在烟道井内开展修补作业），工人蒋邓先负责批灰和打胶，并配合工人唐满富完成井下修补作业。

工作各参与方关系图

（三）事故相关单位、人员情况

1.柳州市兴佳酒店管理有限公司深航鹏逸酒店成立于2018年5月3日，法定代表人：周政，注册地址：柳州市高新二路18号一品江山8#楼，注册资本：人民币贰佰壹拾万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91450200MA5N5H7C37，经营范围：酒店管理；会议及展览服务；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；婚庆礼仪服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；住房租赁；洗烫服务；停车场服务；物业管理；健身休闲活动；外卖递送服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；小微型客车租赁经营服务；票务代理服务；工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：餐饮服务；住宿服务；烟草制品零售；食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.柳州龙创装饰工程有限公司成立于2019年1月17日，法定代表人：刘水龙，注册地址：柳州市柳工大道1号柳工颐华城14栋1单元20-10号，注册资本：人民币贰佰零壹万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91450200MA5NL50A77，经营范围：室内装潢及设计；承接园林绿化工程、土木建筑工程、屋顶防水工程、地基工程、桩基工程、建筑装饰工程、机电安装工程；房地产开发；物业服务；家政服务；工程管理服务；混凝土切割、植筋、加固；水电安装；管道维修；工程机械设备维修；楼宇清洗；外墙粉刷；园林养护；地毯清洗；中央空调清洗；工业管道清洗；建筑材料、装饰材料、花卉苗木(种苗除外）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4.唐满富（事故死者），烟道井维修工人，高空作业证号：T452323197008095875，身份证号：45232319******5875，户籍地址：广西全州县文桥镇白毛村委会下尹家村26-12号。
5.蒋邓先，烟道井维修工人，身份证号：45232719******2430，住址：广西灌阳县新街镇车头村车头屯220-1号。

6.蒋冬发，卷扬机操作工人，身份证号：45232319******4950，户籍住址：广西全州县两河乡上宅村委会上宅村26号。

（四）吊装卷扬机基本情况

品牌：欧贝特，型号：CD-K₁750-1500kg，最大起重量：1.5T，制动力矩：22Nm，额定电压：220V/50HZ，电机功率：4.0KW，提升高度：1-100米，提升速度：7-14m/min,出厂日期：2022年。

二、事故发生经过及救援情况

2022年12月19日下午13时25分左右，柳州龙创装饰工程有限公司工人唐满富、蒋邓先开始在城中区深航鹏逸酒店实施烟道井内部修补作业，下午16时00分左右工人唐满富指挥工人蒋冬发使用尼龙绳捆绑编织袋下送修补材料红砖，下午16时03分左右工人蒋冬发使用尼龙绳和编织袋向下吊运修补材料红砖时，编织袋与捆绑袋口的尼龙绳突然失去连接而坠落，导致装运6块半红砖的编织袋砸中工人唐满富头部造成其受伤。事发后深航鹏逸酒店立即拨打120急救电话求救，随后伤者唐满富被送往市中医医院东院进行抢救，2022年12月29日晚21点左右伤者唐满富抢救无效死亡，死亡原因为重度颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：物体打击

五、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:

1. 直接原因

在烟道井内部有工人进行修补作业且未设置相应防护措施的情况下，烟道井维修工人唐满富指挥卷扬机操作工人蒋冬发使用尼龙绳和编织袋向下方吊运维修材料，编织袋与捆绑袋口的尼龙绳突然失去连接而坠落，导致装运红砖的编织袋砸中工人唐满富头部造成受伤。因此，工人唐满富的违章指挥和工人蒋冬发的违规操作，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.柳州龙创装饰工程有限公司作为烟道井维修工程的承接方，在没有签订安全生产管理协议且未签订约定安全生产管理职责的承包合同的情况下，将包含高空作业的烟道井维修工程分包给不具备安全生产条件的个人，是事故发生的间接原因。

2.柳州龙创装饰工程有限公司在施工过程中“以包代管”，未安排专职人员对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，对生产安全隐患失察失管，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区深航鹏逸酒店“12·19”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

1. 对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）烟道井修补和向烟道井内部吊运维修材料同时进行形成了垂直方向的交叉作业，烟道井维修工人唐满富和卷扬机操作工人蒋冬发在交叉作业过程中，在没有设置安全防护隔离措施且未设置警戒隔离区禁止人员进入的情况下，违规向烟道井下方吊运维修材料，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）7.1.2：“交叉作业时，坠落半径内应设置安全防护棚或安全防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，应设置警戒隔离区，人员严禁进入隔离区。”之规定，对事故的发生负有责任。因工人唐满富已在事故中死亡，故不再追究其责任，建议由城中公安分局对工人蒋冬发进行立案侦查。

（二）柳州龙创装饰工程有限公司作为烟道井维修工程的承接方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”和第四十九条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”将深航鹏逸酒店烟道井维修工程分包给不具备安全生产条件的工人唐满富，未与其签订分包合同以明确各自安全生产职责，也未与其签订安全生产管理协议，且未安排专职人员对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故负有连带责任。建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对其给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州龙创装饰工程有限公司作为工程项目的承接方：一要在进行项目分包时要加强对分包方企业或人员的资质和安全生产条件审核，杜绝将项目分包给无资质、不具备安全生产条件的单位或个人；二要与项目分包方签订安全生产管理协议或包含约定安全生产管理职责内容的纸质合同；三要加强对分包方安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

（二）蒋冬发作为具体作业人员：要遵守国家法律法规要求，严格按照要求组织作业，杜绝违章指挥、违规作业。

                 柳州市城中区深航鹏逸酒店“12·19”物体打击事故调查组

                                2023年2月13日

柳州市城中区深航鹏逸酒店“12·19”物体打击

事故调查组成员名单