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柳州市城中区柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落一般事故调查报告
2023年6月17日上午9时20分左右，我区柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程发生一起高处坠落一般事故，造成1名工人重伤，直接经济损失40万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由市公安局城中分局、区工信局、区人社局、区住建局、区法律援助中心、区总工会、区应急局和静兰街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质以及事故企业和相关人员的责任，提出了事故防范整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
1.工程名称：柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程
2.工程规模：该项目属于“双喜”项目卷包工房改造工程的填平补齐项目，卷包工房改造工程的总建筑面积为71630.48平方米，单跨跨度36米，高度22米
3.工程内容：①对卷包工房A区夹层原有钢格栅进行加固并对A区其他未安装钢格栅的区域进行填平补齐；②卷包工房外墙局部修缮；③卷包工房停车库喷涂保温层、更换原有烟感装置；④卷包工房空调风管、水管、底板洞口进行封堵，并对部分内墙进行修复；⑤卷包工房A区夹层安装照明灯具及配套电箱、管线；⑥卷包工房防火阀、排烟阀就地电动复位电源安装；⑦卷包工房U弯雨棚钢构和卷包工房与南辅房之间的雨棚钢构除锈后重新涂刷防锈漆；⑧卷包工房消防水管加装抗震支吊架；⑨卷包工房部分原钢结构重新刷防火防腐涂料
4.建设单位：广西中烟工业有限责任公司
5.承包单位：广西建工集团冶金建设有限公司
6.监理单位：柳州市广夏工程建设监理有限公司
7.劳务分包单位：广西坤平人力资源有限公司
（二）事故相关单位情况
1.建设单位：广西中烟工业有限责任公司，成立于1990年7月31日；统一社会信用代码：914500001982226448；类型：其他有限责任公司；注册地址：南宁市西乡塘区北湖南路28号；法定代表人：谢昆或；注册资本：肆拾柒亿肆仟伍佰万元；经营范围：卷烟生产、销售；烟叶、烟丝、复烤烟叶购进；卷烟纸、滤嘴棒、烟用丝束购进；烟草专用机械购进；联营加工所需烟草专卖品供应；与烟草制品生产销售相关的其他生产经营；资产经营管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.承包单位：广西建工集团冶金建设有限公司，成立于1981年10月21日；统一社会信用代码：91450200272959100K；类型：其他有限责任公司；注册地址：柳州市北雀路115号；法定代表人：覃振华；注册资本：陆亿肆仟肆佰肆拾壹万零贰佰玖拾元；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；人防工程设计；地质灾害治理工程施工；公路管理与养护；路基路面养护作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；爆破作业；道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输；特种设备安装改造修理；特种设备制造；特种设备检验检测；特种设备设计；住宿服务；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；机械设备销售；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；建筑用金属配件销售；五金产品批发；住房租赁；非居住房地产租赁；物业管理；特种作业人员安全技术培训；再生资源加工；再生资源销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；建筑废弃物再生技术研发；固体废物治理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.监理单位：柳州市广夏工程建设监理有限公司，成立于1993年7月15日；统一社会信用代码：9145020019863274XP；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：柳州市东环大道143号柳州体育中心2栋201；法定代表人：李峰；注册资本：叁佰万元整；经营范围：许可项目：建设工程监理；文物保护工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；工程管理服务；环保咨询服务；土地调查评估服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
4.劳务分包单位：广西坤平人力资源有限公司，成立于2018年10月22日；统一社会信用代码：91450200F1C；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：广西壮族自治区柳州市北雀路南雀新村二区19栋1-3楼；法定代表人：李成海；注册资本：壹仟万元整；经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；家政服务；办公服务；装卸搬运；劳动保护用品销售；住房租赁；咨询策划服务；建筑工程机械与设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建筑劳务分包；劳务派遣服务；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
（三）事故相关人员情况
1.黄**，男，46岁，住址：广西武宣县思灵乡********，身份证号：45222519******4817。系广西坤平人力资源有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）工人。
2.梁**，男，36岁，住址：广西兴业县葵阳镇********，身份证号：45092419******6698。系广西坤平人力资源有限公司副经理。
3.冯**，男，33岁，住址：湖北省天门市彭市镇罗桥村三组44号，身份证号：42900619******2418。系广西建工集团冶金建设有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）项目经理。
4.汤**，男，59岁，住址：广西柳州市柳北区北雀路********，身份证号：45020519******1018。系广西建工集团冶金建设有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）安全员。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过及应急救援情况
2022年12月9日，广西建工集团冶金建设有限公司作为承包单位与建设单位广西中烟工业有限责任公司签订《柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程建设工程施工合同》。2023年3月29日，广西坤平人力资源有限公司与广西建工集团冶金建设有限公司签订《柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程施工劳务分包合同》和《柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程劳务分包安全管理协议》。2023年6月17日，按照工程施工计划，在位于柳州市静兰路1号柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌生产线卷包工房进行A区夹层原有钢格栅加固和A区未安装钢格栅的区域进行填平补齐施工作业，施工作业面位于卷包工房A区夹层（见图1），离地约5.2米（见图2），属于高处作业。2023年6月17日8时左右，广西坤平人力资源有限公司派遣的钢格栅安装施工班组进场，现场安全管理人员汤顺华对钢格栅安装施工班组进行口头安全交底后，覃**（伤者）与黄**为一组开始施工作业，随后现场安全管理人员汤**前往项目其他施工作业点巡查。2023年6月17日9时20分左右，覃**与黄**在安装方通（钢格栅支撑物）时（见图3），覃**由于安全绳一端的安全挂钩未系挂在生命绳上，不慎与方通一同从卷包工房A区夹层坠落地面（见图4），黄**立即告知同班组工人覃**下至地面查看，随后由覃**拨打120急救电话和将该情况告知项目有关人员。2023年6月17日9时30分左右，120急救中心到达现场将覃**送往柳州市人民医院抢救。
1《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）第3.1 高处作业 在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
图3 左图为方通，右图为钢格栅
图4 覃**与方通一同从卷包工房A区夹层坠落地面
（二）事故救援及善后处置情况
接报事故后，市应急管理局、区应急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道办事处等部门立即派员赶赴现场，对现场进行警戒和对相关人员进行调查取证，并积极与伤者家属联系，做好安抚工作。区应急管理局向广西建工集团冶金建设有限公司现场下达暂停施工指令，并要求妥善保护事故现场和相关证据。
2023年6月18日，覃**入院抢救后，柳州市人民医院出具住院疾病证明书，诊断为1.多发伤；2.失血性休克；3.失血性贫血（中度）；4.多器官功能障碍综合征；5.呼吸衰竭；6.肺部感染。建议：继续住院抢救治疗。截至2023年7月21日，覃**病情稳定，意识清醒，花费医疗费用约23万元。事故善后处置工作将继续进行。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人受伤，伤者覃**，男，58岁，住址：广西武宣县思灵乡********，身份证号：45222519******4815。系广西坤平人力资源有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）工人；伤害程度：重伤；直接经济损失：40万元。
四、事故类别：高处坠落
五、事故发生的原因和性质
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故发生的原因及性质如下:
（一）直接原因
覃**未经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下，违规从事高处作业；作业过程中违反操作规程，未正确使用劳动防护用品（安全带），是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
广西坤平人力资源有限公司未认真履行安全生产主体责任；未及时发现并消除事故隐患；派遣的从业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后上岗作业；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
事故调查组认定：柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）覃**未经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下，违规从事高处作业；作业过程中违反操作规程，未正确使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于覃**已在事故中受重伤，建议由区应急管理局对其进行批评教育。
（二）广西坤平人力资源有限公司未认真履行安全生产主体责任；未及时发现并消除事故隐患；派遣的从业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后上岗作业；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第三十条第一款、第四十五条之规定，对事故的发生负有管理责任。
建议由区应急管理局依法对该公司给予行政处罚。
2《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
3《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
4《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。
5《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
6《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
七、事故防范和整改措施
（一）广西坤平人力资源有限公司有限公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》及其他有关法律、法规，建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效措施，及时发现并消除事故隐患；要加强高处作业安全管理，完善持证上岗制度；要加强施工现场的安全管理，落实现场安全管理责任，杜绝违章指挥、违规操作现象；要加强安全生产教育培训工作，提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。
（二）各行业主管部门、各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化责任意识，加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，结合“城中区重大事故隐患专项排查整治2023行动”的开展，对非法从事特种作业的生产经营行为进行打击整顿，确保各项事故防范措施执行到位。
柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目
卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落一般事故调查组
2023年8月15日
（信息员：谭源良 审核领导：张秉达 联系电话：2094728）
2023年6月17日上午9时20分左右，我区柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程发生一起高处坠落一般事故，造成1名工人重伤，直接经济损失40万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由市公安局城中分局、区工信局、区人社局、区住建局、区法律援助中心、区总工会、区应急局和静兰街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质以及事故企业和相关人员的责任，提出了事故防范整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
1.工程名称：柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程
2.工程规模：该项目属于“双喜”项目卷包工房改造工程的填平补齐项目，卷包工房改造工程的总建筑面积为71630.48平方米，单跨跨度36米，高度22米
3.工程内容：①对卷包工房A区夹层原有钢格栅进行加固并对A区其他未安装钢格栅的区域进行填平补齐；②卷包工房外墙局部修缮；③卷包工房停车库喷涂保温层、更换原有烟感装置；④卷包工房空调风管、水管、底板洞口进行封堵，并对部分内墙进行修复；⑤卷包工房A区夹层安装照明灯具及配套电箱、管线；⑥卷包工房防火阀、排烟阀就地电动复位电源安装；⑦卷包工房U弯雨棚钢构和卷包工房与南辅房之间的雨棚钢构除锈后重新涂刷防锈漆；⑧卷包工房消防水管加装抗震支吊架；⑨卷包工房部分原钢结构重新刷防火防腐涂料
4.建设单位：广西中烟工业有限责任公司
5.承包单位：广西建工集团冶金建设有限公司
6.监理单位：柳州市广夏工程建设监理有限公司
7.劳务分包单位：广西坤平人力资源有限公司
（二）事故相关单位情况
1.建设单位：广西中烟工业有限责任公司，成立于1990年7月31日；统一社会信用代码：914500001982226448；类型：其他有限责任公司；注册地址：南宁市西乡塘区北湖南路28号；法定代表人：谢昆或；注册资本：肆拾柒亿肆仟伍佰万元；经营范围：卷烟生产、销售；烟叶、烟丝、复烤烟叶购进；卷烟纸、滤嘴棒、烟用丝束购进；烟草专用机械购进；联营加工所需烟草专卖品供应；与烟草制品生产销售相关的其他生产经营；资产经营管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.承包单位：广西建工集团冶金建设有限公司，成立于1981年10月21日；统一社会信用代码：91450200272959100K；类型：其他有限责任公司；注册地址：柳州市北雀路115号；法定代表人：覃振华；注册资本：陆亿肆仟肆佰肆拾壹万零贰佰玖拾元；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；人防工程设计；地质灾害治理工程施工；公路管理与养护；路基路面养护作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；爆破作业；道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输；特种设备安装改造修理；特种设备制造；特种设备检验检测；特种设备设计；住宿服务；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；机械设备销售；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；建筑用金属配件销售；五金产品批发；住房租赁；非居住房地产租赁；物业管理；特种作业人员安全技术培训；再生资源加工；再生资源销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；生产性废旧金属回收；建筑废弃物再生技术研发；固体废物治理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.监理单位：柳州市广夏工程建设监理有限公司，成立于1993年7月15日；统一社会信用代码：9145020019863274XP；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：柳州市东环大道143号柳州体育中心2栋201；法定代表人：李峰；注册资本：叁佰万元整；经营范围：许可项目：建设工程监理；文物保护工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理；工程造价咨询业务；工程管理服务；环保咨询服务；土地调查评估服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
4.劳务分包单位：广西坤平人力资源有限公司，成立于2018年10月22日；统一社会信用代码：91450200F1C；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：广西壮族自治区柳州市北雀路南雀新村二区19栋1-3楼；法定代表人：李成海；注册资本：壹仟万元整；经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；家政服务；办公服务；装卸搬运；劳动保护用品销售；住房租赁；咨询策划服务；建筑工程机械与设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建筑劳务分包；劳务派遣服务；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
（三）事故相关人员情况
1.黄**，男，46岁，住址：广西武宣县思灵乡********，身份证号：45222519******4817。系广西坤平人力资源有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）工人。
2.梁**，男，36岁，住址：广西兴业县葵阳镇********，身份证号：45092419******6698。系广西坤平人力资源有限公司副经理。
3.冯**，男，33岁，住址：湖北省天门市彭市镇罗桥村三组44号，身份证号：42900619******2418。系广西建工集团冶金建设有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）项目经理。
4.汤**，男，59岁，住址：广西柳州市柳北区北雀路********，身份证号：45020519******1018。系广西建工集团冶金建设有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）安全员。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过及应急救援情况
2022年12月9日，广西建工集团冶金建设有限公司作为承包单位与建设单位广西中烟工业有限责任公司签订《柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程建设工程施工合同》。2023年3月29日，广西坤平人力资源有限公司与广西建工集团冶金建设有限公司签订《柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程施工劳务分包合同》和《柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程劳务分包安全管理协议》。2023年6月17日，按照工程施工计划，在位于柳州市静兰路1号柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌生产线卷包工房进行A区夹层原有钢格栅加固和A区未安装钢格栅的区域进行填平补齐施工作业，施工作业面位于卷包工房A区夹层（见图1），离地约5.2米（见图2），属于高处作业。2023年6月17日8时左右，广西坤平人力资源有限公司派遣的钢格栅安装施工班组进场，现场安全管理人员汤顺华对钢格栅安装施工班组进行口头安全交底后，覃**（伤者）与黄**为一组开始施工作业，随后现场安全管理人员汤**前往项目其他施工作业点巡查。2023年6月17日9时20分左右，覃**与黄**在安装方通（钢格栅支撑物）时（见图3），覃**由于安全绳一端的安全挂钩未系挂在生命绳上，不慎与方通一同从卷包工房A区夹层坠落地面（见图4），黄**立即告知同班组工人覃**下至地面查看，随后由覃**拨打120急救电话和将该情况告知项目有关人员。2023年6月17日9时30分左右，120急救中心到达现场将覃**送往柳州市人民医院抢救。
1《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）第3.1 高处作业 在距坠落高度基准面2m或2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
图3 左图为方通，右图为钢格栅
图4 覃**与方通一同从卷包工房A区夹层坠落地面
（二）事故救援及善后处置情况
接报事故后，市应急管理局、区应急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道办事处等部门立即派员赶赴现场，对现场进行警戒和对相关人员进行调查取证，并积极与伤者家属联系，做好安抚工作。区应急管理局向广西建工集团冶金建设有限公司现场下达暂停施工指令，并要求妥善保护事故现场和相关证据。
2023年6月18日，覃**入院抢救后，柳州市人民医院出具住院疾病证明书，诊断为1.多发伤；2.失血性休克；3.失血性贫血（中度）；4.多器官功能障碍综合征；5.呼吸衰竭；6.肺部感染。建议：继续住院抢救治疗。截至2023年7月21日，覃**病情稳定，意识清醒，花费医疗费用约23万元。事故善后处置工作将继续进行。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人受伤，伤者覃**，男，58岁，住址：广西武宣县思灵乡********，身份证号：45222519******4815。系广西坤平人力资源有限公司（柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程）工人；伤害程度：重伤；直接经济损失：40万元。
四、事故类别：高处坠落
五、事故发生的原因和性质
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故发生的原因及性质如下:
（一）直接原因
覃**未经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下，违规从事高处作业；作业过程中违反操作规程，未正确使用劳动防护用品（安全带），是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
广西坤平人力资源有限公司未认真履行安全生产主体责任；未及时发现并消除事故隐患；派遣的从业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后上岗作业；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，是事故发生的间接原因。
（三）事故性质
事故调查组认定：柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）覃**未经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下，违规从事高处作业；作业过程中违反操作规程，未正确使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于覃**已在事故中受重伤，建议由区应急管理局对其进行批评教育。
（二）广西坤平人力资源有限公司未认真履行安全生产主体责任；未及时发现并消除事故隐患；派遣的从业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格后上岗作业；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第三十条第一款、第四十五条之规定，对事故的发生负有管理责任。
建议由区应急管理局依法对该公司给予行政处罚。
2《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
3《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
4《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。
5《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
6《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
七、事故防范和整改措施
（一）广西坤平人力资源有限公司有限公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》及其他有关法律、法规，建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效措施，及时发现并消除事故隐患；要加强高处作业安全管理，完善持证上岗制度；要加强施工现场的安全管理，落实现场安全管理责任，杜绝违章指挥、违规操作现象；要加强安全生产教育培训工作，提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。
（二）各行业主管部门、各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化责任意识，加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，结合“城中区重大事故隐患专项排查整治2023行动”的开展，对非法从事特种作业的生产经营行为进行打击整顿，确保各项事故防范措施执行到位。
柳州卷烟分厂“双喜”卷烟品牌专用生产线技术改造项目
卷包工房填平补齐工程“6·17”高处坠落一般事故调查组
2023年8月15日
（信息员：谭源良 审核领导：张秉达 联系电话：2094728）
