柳州万达广场投资有限公司“7·3”触电事故调查报告
2023年7月3日2时30分左右,柳州市城中区东环大道256号万达广场四楼1#圆天面维修马道A13电动葫芦电机处发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失160万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,为查明事故原因,吸取教训,防止类似事故的再次发生,柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区柳州万达广场投资有限公司“7·3”触电事故调查组,由区人民政府分管领导任组长,区政府办、区应急局领导任副组长,成员由区政府办、市公安局城中分局、区人社局、区住建局、区商务局、区应急局、区司法局、区总工会和潭中街道办事处派员组成,开展事故调查工作,同时邀请区纪委监委参与事故调查工作。现将调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事发地基本情况
事故发生地位于柳州市城中区东环路256号万达广场四楼1#圆天面维修马道A13电动葫芦电机处(见图1、图2)。
(二)事故相关单位和人员情况
1.柳州万达广场投资有限公司;统一社会信用代码:91450200079056057G;类型:有限责任公司(外商投资企业法人独资));住所:柳州市东环大道256号5栋万达中心35-1、35-2、35-3、35-4、35-5号房;法定代表人:张晶;注册资本:壹亿圆整;成立日期:2013年9月23日;经营范围:商业服务设施(包括写字楼、公寓、商场、酒店)的投资及管理;房屋出租;物业管理服务,以下限分支机构经营;住宿服务;美容美发服务;洗浴服务;休闲健身服务;餐饮服务;洗衣服务;婚庆礼仪服务;展览展示服务;会议服务;票务服务;商务信息咨询服务;物业管理服务;预包装食品、散装食品、服装、鞋帽、饰品、皮革制品、家具、床上用品、工艺美术品、针纺织品、健身器材、日用品、花卉的销售;卷烟、雪茄烟零售;停车场服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
2.邓**,男,汉族,身份证号码:450881************,身份证住址:广西桂平市江口镇********。系柳州万达广场投资有限公司城中万达广场工程部技工,在事故中身亡。
3.吕*,男,汉族,身份证号码:450202************,身份证住址:广西柳州市鱼峰区西江路********。系柳州万达广场投资有限公司城中万达广场工程部经理。
4.韦**,男,苗族,身份证号码:452229************,身份证住址:广西融水苗族自治县洞头镇********。系柳州万达广场投资有限公司城中万达广场工程部技工。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
2023年7月3日凌晨0时许,公司工程部经理吕*与维修技工邓**二人根据例行检修计划对城中万达广场商场内电动葫芦吊具进行承重测试,发现A13号电动葫芦电机不动作、其吊绳卡住无法移动,1时02分,吕*与邓**两人携带维修工具上到四楼天面,从检修口进入1#圆天面马道A13号电动葫芦电机处维修;1时46分邓**打电话给当班值班工程部技工韦**,要求其对A13号电动葫芦电机电源进行断电,接电话后,韦**立即到商场三楼3F-3#强电井,断开电源控制箱内标有”电动葫芦”字样的三个电源开关,1时51分,韦**回复邓**说已断电请核验,当时吕、邓两人正在讨论维修A13号电动葫芦电机方案,未对电机是否已断电进行核验。2时25分,在未核验是否断电的情况下,邓**开始操作,先把A13号电动葫芦电机电源火线剪断,在解开电源火线接头绝缘胶包时,发生触电事故。
(二)事故救援情况
事故发生后,在现场的吕*于2时31分拨打韦**电话,但未打通,遂立即拨打医疗救护120电话求助,随后又拨打中控室值班电话,呼叫全体值班人员全部赶到四楼天面事故现场。然后吕*对邓**进行心脏复苏压挤及人工呼吸急救动作,期间接到一次120医生出事现场地址确认电话。120急救人员于2时42分到达四楼天面,众人于2时44分将邓**从四楼1#圆天面马道移出到四楼天面,并现场开展急救后送至柳州市人民医院进行抢救,邓木生于2023年7月3日10时30分左右抢救无效死亡。
接报事故后,区应急管理局、柳东派出所、潭中街道办事处等相关部门人员立即赶往现场,对现场进行警戒和对相关人员进行了调查取证。截至2023年8月18日,善后处置工作已基本结束,死者家属情绪稳定。
三、事故造成的伤亡和直接经济损失
姓 名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍所在地 | 职业 | 直接经济损失 |
邓** | 死亡 | 男 | 29岁 | 贵港市桂平市 | 电工 | 160万 |
四、事故类别:触电
五、事故发生的原因和性质
事故调查组对事故现场进行勘查,对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故发生的原因及性质如下:
(一)直接原因
1.断电错误,负责断电的值班电工韦**不清楚3F-3#、3F-4#强电井各有一组电动葫芦电源控制开关,而A13号电动葫芦电源控制开关实际位置位于3F-4#强电井。韦**只切断了3F-3#强电井的电动葫芦电源控制开关,而A13号电动葫芦仍处于带电状态。
2.违章操作,邓**主观认为电动葫芦已断电,在未佩戴绝缘手套,且未按要求进行验电确认的情况下剪断电动葫芦的火线,导致触电事故发生。
(二)间接原因
1.柳州万达广场投资有限公司电气管理不规范,商场设置的电源开关名称标识与实际不符,维修电工不清楚商场电气电源线路及设备布设情况。
2.柳州万达广场投资有限公司特殊作业管理不到位,断电等特殊作业进行前未按要求办理审批手续及采取可行的防范措施,安排现场监护的专人履行安全监护职责不力,未能有效把关管控,及时纠正制止违章作业。
3.柳州万达广场投资有限公司安全培训教育工作开展不力,致使员工安全防范意识淡薄,违章野蛮操作。
(三)事故性质
调查组根据事故原因分析认定:柳州市城中区万达广场“7·3”触电事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定,建议对柳州市城中区万达广场“7·3”触电事故有关责任人及责任单位作出如下处理:
(一)邓**在作业前未佩戴绝缘手套并执行验电操作,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定,导致事故发生,对事故发生负主要责任。鉴于邓**已在事故中死亡,建议免于追究其法律责任。
(二)柳州万达广场投资有限公司未落实企业主体责任,对作业人员进行安全教育和培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”和《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依法对该公司及相关责任人给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
(一)柳州万达广场投资有限公司要深刻汲取事故教训,举一反三,认真履行安全生产主体责任,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》及其他有关法律、法规,建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取有效措施,及时发现并消除事故隐患;要加强电工作业安全管理,完善持证上岗制度,强化作业现场的安全管理,落实现场安全管理责任,杜绝违章指挥、违规操作现象;需安排专人或委托第三方专业机构对经营场所全部的电气线路、电源开关及名称标识逐一核对确认,确保线路设备与名称标识相符,并组织相关从业人员学习并确保熟悉具体操作;要加强安全生产教育培训工作,提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。
(二)各行业主管部门、各街道办事处要深刻吸取事故教训,进一步强化责任意识,加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管,督促企业落实安全生产主体责任,加强事故隐患排查治理,及时发现并消除安全隐患,结合“城中区重大事故隐患专项排查整治2023行动”的开展,对违法违规从事特种作业的生产经营行为进行打击整顿,确保各项事故防范措施执行到位。
柳州万达广场投资有限公司“7·3”触电事故调查组
2023年8月18日
(信息员:章晟 审核领导:张秉达 联系电话:2094728)
2023年7月3日2时30分左右,柳州市城中区东环大道256号万达广场四楼1#圆天面维修马道A13电动葫芦电机处发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失160万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,为查明事故原因,吸取教训,防止类似事故的再次发生,柳州市城中区人民政府成立了柳州市城中区柳州万达广场投资有限公司“7·3”触电事故调查组,由区人民政府分管领导任组长,区政府办、区应急局领导任副组长,成员由区政府办、市公安局城中分局、区人社局、区住建局、区商务局、区应急局、区司法局、区总工会和潭中街道办事处派员组成,开展事故调查工作,同时邀请区纪委监委参与事故调查工作。现将调查情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事发地基本情况
事故发生地位于柳州市城中区东环路256号万达广场四楼1#圆天面维修马道A13电动葫芦电机处(见图1、图2)。
(二)事故相关单位和人员情况
1.柳州万达广场投资有限公司;统一社会信用代码:91450200079056057G;类型:有限责任公司(外商投资企业法人独资));住所:柳州市东环大道256号5栋万达中心35-1、35-2、35-3、35-4、35-5号房;法定代表人:张晶;注册资本:壹亿圆整;成立日期:2013年9月23日;经营范围:商业服务设施(包括写字楼、公寓、商场、酒店)的投资及管理;房屋出租;物业管理服务,以下限分支机构经营;住宿服务;美容美发服务;洗浴服务;休闲健身服务;餐饮服务;洗衣服务;婚庆礼仪服务;展览展示服务;会议服务;票务服务;商务信息咨询服务;物业管理服务;预包装食品、散装食品、服装、鞋帽、饰品、皮革制品、家具、床上用品、工艺美术品、针纺织品、健身器材、日用品、花卉的销售;卷烟、雪茄烟零售;停车场服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
2.邓**,男,汉族,身份证号码:450881************,身份证住址:广西桂平市江口镇********。系柳州万达广场投资有限公司城中万达广场工程部技工,在事故中身亡。
3.吕*,男,汉族,身份证号码:450202************,身份证住址:广西柳州市鱼峰区西江路********。系柳州万达广场投资有限公司城中万达广场工程部经理。
4.韦**,男,苗族,身份证号码:452229************,身份证住址:广西融水苗族自治县洞头镇********。系柳州万达广场投资有限公司城中万达广场工程部技工。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
2023年7月3日凌晨0时许,公司工程部经理吕*与维修技工邓**二人根据例行检修计划对城中万达广场商场内电动葫芦吊具进行承重测试,发现A13号电动葫芦电机不动作、其吊绳卡住无法移动,1时02分,吕*与邓**两人携带维修工具上到四楼天面,从检修口进入1#圆天面马道A13号电动葫芦电机处维修;1时46分邓**打电话给当班值班工程部技工韦**,要求其对A13号电动葫芦电机电源进行断电,接电话后,韦**立即到商场三楼3F-3#强电井,断开电源控制箱内标有”电动葫芦”字样的三个电源开关,1时51分,韦**回复邓**说已断电请核验,当时吕、邓两人正在讨论维修A13号电动葫芦电机方案,未对电机是否已断电进行核验。2时25分,在未核验是否断电的情况下,邓**开始操作,先把A13号电动葫芦电机电源火线剪断,在解开电源火线接头绝缘胶包时,发生触电事故。
(二)事故救援情况
事故发生后,在现场的吕*于2时31分拨打韦**电话,但未打通,遂立即拨打医疗救护120电话求助,随后又拨打中控室值班电话,呼叫全体值班人员全部赶到四楼天面事故现场。然后吕*对邓**进行心脏复苏压挤及人工呼吸急救动作,期间接到一次120医生出事现场地址确认电话。120急救人员于2时42分到达四楼天面,众人于2时44分将邓**从四楼1#圆天面马道移出到四楼天面,并现场开展急救后送至柳州市人民医院进行抢救,邓木生于2023年7月3日10时30分左右抢救无效死亡。
接报事故后,区应急管理局、柳东派出所、潭中街道办事处等相关部门人员立即赶往现场,对现场进行警戒和对相关人员进行了调查取证。截至2023年8月18日,善后处置工作已基本结束,死者家属情绪稳定。
三、事故造成的伤亡和直接经济损失
姓 名 | 伤害 程度 | 性别 | 年龄 | 户籍所在地 | 职业 | 直接经济损失 |
邓** | 死亡 | 男 | 29岁 | 贵港市桂平市 | 电工 | 160万 |
四、事故类别:触电
五、事故发生的原因和性质
事故调查组对事故现场进行勘查,对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析,认定事故发生的原因及性质如下:
(一)直接原因
1.断电错误,负责断电的值班电工韦**不清楚3F-3#、3F-4#强电井各有一组电动葫芦电源控制开关,而A13号电动葫芦电源控制开关实际位置位于3F-4#强电井。韦**只切断了3F-3#强电井的电动葫芦电源控制开关,而A13号电动葫芦仍处于带电状态。
2.违章操作,邓**主观认为电动葫芦已断电,在未佩戴绝缘手套,且未按要求进行验电确认的情况下剪断电动葫芦的火线,导致触电事故发生。
(二)间接原因
1.柳州万达广场投资有限公司电气管理不规范,商场设置的电源开关名称标识与实际不符,维修电工不清楚商场电气电源线路及设备布设情况。
2.柳州万达广场投资有限公司特殊作业管理不到位,断电等特殊作业进行前未按要求办理审批手续及采取可行的防范措施,安排现场监护的专人履行安全监护职责不力,未能有效把关管控,及时纠正制止违章作业。
3.柳州万达广场投资有限公司安全培训教育工作开展不力,致使员工安全防范意识淡薄,违章野蛮操作。
(三)事故性质
调查组根据事故原因分析认定:柳州市城中区万达广场“7·3”触电事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定,建议对柳州市城中区万达广场“7·3”触电事故有关责任人及责任单位作出如下处理:
(一)邓**在作业前未佩戴绝缘手套并执行验电操作,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定,导致事故发生,对事故发生负主要责任。鉴于邓**已在事故中死亡,建议免于追究其法律责任。
(二)柳州万达广场投资有限公司未落实企业主体责任,对作业人员进行安全教育和培训,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”和《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依法对该公司及相关责任人给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
(一)柳州万达广场投资有限公司要深刻汲取事故教训,举一反三,认真履行安全生产主体责任,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》及其他有关法律、法规,建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取有效措施,及时发现并消除事故隐患;要加强电工作业安全管理,完善持证上岗制度,强化作业现场的安全管理,落实现场安全管理责任,杜绝违章指挥、违规操作现象;需安排专人或委托第三方专业机构对经营场所全部的电气线路、电源开关及名称标识逐一核对确认,确保线路设备与名称标识相符,并组织相关从业人员学习并确保熟悉具体操作;要加强安全生产教育培训工作,提高安全管理人员和作业人员安全意识和操作技能。
(二)各行业主管部门、各街道办事处要深刻吸取事故教训,进一步强化责任意识,加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管,督促企业落实安全生产主体责任,加强事故隐患排查治理,及时发现并消除安全隐患,结合“城中区重大事故隐患专项排查整治2023行动”的开展,对违法违规从事特种作业的生产经营行为进行打击整顿,确保各项事故防范措施执行到位。
柳州万达广场投资有限公司“7·3”触电事故调查组
2023年8月18日
(信息员:章晟 审核领导:张秉达 联系电话:2094728)