中山西路12号鑫城大厦“10·26”高处坠落

事故调查报告

2023年10月26日17时07分左右,柳州市城中区中山西路12号鑫城大厦发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故的再次发生，柳州市城中区人民政府成立了中山西路12号鑫城大厦“10·26”高处坠落事故调查组，由区人民政府分管领导任组长，区政府办、区应急局领导任副组长，成员由区政府办、市公安局城中分局、区人社局、区应急局、区司法局、区总工会和中南街道办事处派员组成，开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查工作。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事发地基本情况

事故发生地位于柳州市城中区中山西路12号鑫城大厦，权利人：柳州银行股份有限公司。房屋结构：混合结构。房屋总层数：18，事故发生所在层：5，建筑面积（㎡）：15660.96。不动产单元号：桂（2022）柳州市不动产权第0044646号。使用期限：2000年12月12日起2050年12月12日止。(见图1、图2）。

图1  事故发生所在地5楼距离地面约19.5米，属于高处作业[1]

图2 事故发生所在地位于鑫城大厦5楼柳州银行股份有限责任公司信息科技部办公室窗台外墙。

（二）事故相关单位和人员情况

1.空调支架更换用户。柳州银行股份有限公司；统一社会信用代码：91450200272980735E；类型：其他股份有限公司（非上市）；企业地址：柳州市东堤路12号金成大厦；法定代表人：谢斌；注册资本：457215.76765万人民币；成立日期：1998年05月29日；经营范围：经营中国银行保险监督管理委员会依照有关法律、行政法规和其他规定批准的业务，经营范围以批准文件所列的为准（含吸收公众存款；发放短期、中期和长期贷款；办理国内结算；办理票据承兑与贴现；发行金融债券；代理发行、代理兑付、承销政府债券；买卖政府债券、金融债券；从事同业拆借业务；提供信用证服务及担保；办理银行卡业务；办理外汇存款、外汇贷款、外汇汇款、外币兑换、国际结算、同业外汇拆借、外汇票据的承兑与贴现、外汇借款、外汇担保、自营及代客外汇买卖；代理收付款项及代理保险业务；提供保管箱服务；财务顾问、资信调查、咨询、见证业务；经中国银行保险监督管理委员会及其派出机构批准的其他业务）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2.空调支架更换单位。广西冷亿制冷设备有限公司；统一社会信用代码：91450200327384894L；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陆建研；资本：209万人民币；成立日期：2015年03月12日；经营范围：制冷设备及配件的销售与售后服务；空调、空气能热水器、节能产品、机械设备、五金交电、安防产品的销售；制冷设备、节能技术的研发及技术转让；水电安装；烟道管的维护及清洗；中央空调水处理工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

2023年3月份广西冷亿制冷设备有限公司以柳州银行股份有限责任公司供应商的身份开始承接空调零星维修工程项目，并签订了《柳州银行供应商须知》、《安全承诺书》。广西冷亿制冷设备有限公司2023年3月份至6月份共为柳州银行股份有限责任公司提供空调维修、清洗、拆装服务114台（套）次，柳州银行股份有限责任公司于2023年6月27日、9月27日分别向广西冷亿制冷设备有限公司支付9791元、74559.3元共计两笔款项用于结算3-4月份和5-6月份维修空调费用。2023年9月22日广西冷亿制冷设备有限公司根据柳州银行股份有限责任公司需求提交了鑫城大厦共计35副空调外机不锈钢支架更换项目的报价单，得到柳州银行股份有限责任公司后勤服务中心盖章确认后于2023年10月份开始安排工人进行鑫城大厦空调外机不锈钢支架更换作业。

3.空调支架更换工人。韦**，男，壮族，身份证号码：452226************，身份证住址：来宾市兴宾区陶邓镇*************。特种作业证作业类别：高处作业，操作项目：高处安装、维护、拆除作业，有效期：2023年10月24日至2029年10月23日（2023年10月21日开始进行鑫城大厦空调外机支架更换作业时并未取得高处作业特种作业证）。

4.空调支架更换工人。郭**，男，汉族，身份证号码：452225************，身份证住址：广西武宣县桐岭镇**************。系韦**私下联系一起开展空调支架拆装作业的工人，无高处作业特种作业证。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年10月26日下午，广西冷亿制冷设备有限公司安排口头聘请的工人韦**到柳州市城中区中山西路12号鑫城大厦柳州银行股份有限责任公司营业场所更换空调支架，工人韦**联系工人郭**于2023年10月26日下午4时10分左右到该场所开始更换空调支架作业，期间韦**首先对鑫城大厦5楼外墙两台空调外机进行测量是否带电并给空调外机绑上安全绳，随后返回室内与郭**一起组装替换的空调支架。两人组装完空调支架后，开始对需要替换的空调支架开始拆卸，期间韦**佩戴安全带（其中一个安全挂钩栓挂在鑫城大厦6楼外墙空调支架上，另一个安全挂钩栓挂在安全绳上，安全绳固定在鑫城大厦6楼外墙空调支架上）站在两台空调外机中间位置进行螺丝拆卸，郭**佩戴安全带（两个安全挂钩均未拴挂在安全绳或空调支架上）站在右侧空调外机的右侧支架位置进行螺丝拆卸，17时07分郭**从鑫城大厦5楼坠落至1楼地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，鑫城大厦5楼柳州银行股份有限责任公司信息科技部员工立即拨打医疗救护120电话求助，120急救人员于17时15分到达现场开展急救后将郭**送至柳州市中医医院（柳候院区）进行抢救，郭**于2023年10月26日20时45分宣布抢救无效死亡。

接报事故后，中南派出所、区应急管理局、中南街道办事处等相关部门人员立即赶往现场，对现场进行警戒和对相关人员进行了初步调查取证，并陆续开展现场勘验、检查、收集证据等事故调查和善后工作。

三、事故造成的伤亡和直接经济损失

事故直接经济损失估算表

四、事故类别：高处坠落

五、事故发生的原因和性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因及性质如下:

（一）直接原因

郭**未经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下，违规从事高处作业；作业过程中违反操作规程，未正确使用劳动防护用品（安全带的安全挂钩未拴挂在安全绳和其他固定物上），是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.广西冷亿制冷设备有限公司落实安全生产主体责任不到位，在未核实韦**是否具有高处作业资质的情况下，将更换空调支架的项目分包给韦**；未安排专人对作业现场的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现工人违章操作的事故隐患并督促整改。

2.韦**在未核实郭**是否持有高处作业证的情况下，私下联系无高处作业资质的郭**开展更换空调支架的高处作业。作为同组作业人员，未对郭**违章操作进行检查提醒。

（三）事故性质

调查组根据事故原因分析认定：柳州市城中区中山西路12号鑫城大厦“10·26”高处坠落事故是一起因管理不善、违章操作引发的生产安全责任事故。

六、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，建议对柳州市城中区中山西路12号鑫城大厦“10·26”高处坠落事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

（一）郭**在未取得高处作业特种作业操作证的情况下，违规从事高处作业且在作业过程中违反操作规程，未正确使用劳动防护用品，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。”和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定，导致事故发生，对事故发生负主要责任。鉴于郭**已在事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（二）广西冷亿制冷设备有限公司未落实企业主体责任，作为更换空调支架项目的承接方，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”和第四十九条第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，将更换空调支架项目分包给不具备安全生产条件的工人韦**，未与其签订分包合同以明确各自安全生产职责，也未与其签订安全生产管理协议且未安排专职人员对作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故发生负有责任。建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规等的相关规定，对该公司及相关责任人给予行政处罚。

（三）韦**在取得高处作业特种作业操作证前（违法行为发生时未超过两年），违法承揽高处作业业务，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）”。其未核实郭**是否持有高处作业特种作业操作证的情况下，联系郭**开展更换空调支架的高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”对事故发生负有责任，建议由柳州市城中区应急管理局依据安全生产法律、法规等的相关规定给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）广西冷亿制冷设备有限公司要落实安全生产主体责任，加强项目分包的资质审核及安全管理，教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，做好各类安全防护保障措施。认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除事故隐患。按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按规定佩戴和使用。加强对从业人员的安全教育培训，增强员工安全意识，杜绝类似事故再次发生。

（二）各行业主管部门、各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化责任意识，加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患，结合“城中区重大事故隐患专项排查整治2023行动”的开展，对违法违规从事特种作业的生产经营行为进行打击整顿，确保各项事故防范措施执行到位。

中山西路12号鑫城大厦“10·26”高处坠落事故调查组

                   2023年12月21日